セーフティー・はーと

この事故はいくつもの教訓を含んでいるが、安全工学の分野で仕事をしている人間として強く感じるのは、安全工学が積み上げてきたものが、まだ世の中の一部でしか生かされていないのだという事実である。たとえば、回転機器などへの巻き込まれ、はさまれ災害は産業革命によって発生した、もっとも古典的な労働災害であり、多くの研究が積み上げられている。また、人間の行動予測に基づく労働災害の防止も、安全工学の重要な研究課題であり多くの成果が送り出されている。これらの成果は製造業や建設業、鉱山など事故の多かった職場を、安全な職場に変えることに多大の貢献をしてきているのである。

　一方、森ビルの例だけでなく、遊具や、アミューズメント施設の事故などをみると、いずれも安全工学の知見がいかに生かされていないかが明らかになる。その原因の一つは、これらの機器を扱う事業者の認識の欠如であろう。回転機器や加熱機器など多くの機器装置があらゆる場所で使われている。これらは潜在的に危険性を有しているが、一般家庭で使われる場合誤用があっても事故を起こさない配慮がされており、これに対応できないものはすぐに市場から消えていく。しかし、事業用に使われる機器は明らかに異なる。大型であり、不特定多数の人に使われるなど潜在危険性は家庭用とは比べものにならない。これら機器を製作する、また使用する事業者は事前に安全性を確認しておく責任があるにもかかわらず、家庭用機器と同様に安全性に無頓着であることが多い。RDFや生ゴミ処理機の事故もその延長線上で発生しているのでないだろうか。

また、流通している化学物質の危険性が注目されことになり、消防庁は、危険性が高い物質で規制されていないものはないか、化学物質の危険性について認知したものがないか、その情報提供を事業者などに呼びかけている。

　最近、海の向こうでも反応危険性の高い化学物質（Reactive Chemicals）の安全管理に関する論議が盛んになっている。ここで、「反応危険性」は、暴走反応、自己分解危険、混合・混触危険などである。

　米国の化学安全調査委員会（CSB: Chemical Safety and Hazard Investigation Board）は、約2年をかけて1980年以降20年間に発生した化学物質が関与した事故167件を解析した。（これらの事故の中には1999年2月ペンシルヴァニア州アレンタウンで起きたHA蒸留設備の爆発事故も含まれている。）そして、2002年9月、

　①　これらの事故で108名が死亡

　②　原因物質の50%はOSHAのPSM規則(1910.119)の規制対象に入っていない

　③　原因物質の60%はEPAのプロセス安全関係の規制対象に入っていない

　④　原因物質の36%はNFPAレイテイング（Ni）が付けられていない

などがわかったことを公表し、反応性化学物質の管理は重大な安全問題であるにも拘らず、効果的な規制が行われていないことを指摘した。そして、規制当局、関係学会・業界などに勧告を出している。例えば、OSHAに対してPSM規則(1910.119)に客観的な基準を採用し規制対象物質の範囲をひろげること、プロセスの安全に関する情報に反応性化学物質の情報を含めることなどを勧告している。一方、OSHAは、この勧告に対してPSM規則を改正するには時期尚早である趣旨の回答したが、最近CSBがこれに反論している。

　化学物質を危険物に指定することにより、（国内では）既定技術基準を適用することが義務付けられ、注意して取り扱うことになるので安全管理のレベルを高めることができる。しかし、全ての潜在危険性物質を規制することは不可能といっても過言ではないだろう。増してや、取扱条件や混合・混触危険を全て加味した規制は難しい。大事なことは、化学物質を取り扱う者が、物質およびプロセス（物質＋取扱条件）の危険性を科学的データに基づき十分評価して、事故発生防止と災害拡大防止の対策を実施、さらに上流の事業者が得た危険性情報をつぎの事業者に提供することだと思う。

以上

それは、この一連の活動は、再発を防止することを目的としているのか、新たな事故を防止することまでもスコープに入れているのかということである。

失敗学が求めていることは、基本的には新たな事故の抑止にまでその成果の活かすことである。

今の事故分析は、本当にそこまで真剣に考えているのか？

昨年、大規模な火災事故が続いた。その事故分析から我々は、一体何を学んだのであろうか？

何故、発生した火災が直ぐに鎮火できなかったのか？

この住民の素朴な疑問に安全学は納得できる回答を用意できたのか。

安全のプロであるがゆえに、個別・固有の問題に目を奪われて、市民の視点を忘れてはいなかったのか。

セーフティハートのハートとは、誰の心のことか？

安全工学協会は、もう一度安全の原点に返って、このような問いかけに答えるための活動を開始した。

こう、ご期待！　　と私は思っているのですが・・・・・

仲間よ来たれ　！

本年に入ってからも、樹脂製造プラントにおける爆発事故、病院における酸素ボンベ爆発事故とその発生の収まる気配がない。既に多くの人が最近の事故の多いことについて述べられており、本欄でも取り上げられている。これらの爆発事故の中には、事故の発生のシナリオがよくわからないものがいくつか見られる。ここでは、事故シナリオについて考えてみよう。爆発事故が起こると原因究明が行われる。原因究明がきちんとなされていないと、その安全対策を誤ることになり、同様な事故の再発という最も悪い結果となる。普通には、この事故はどういう順序で爆発したのか事故のシナリオをまず考えることになる。全体的には、ガス爆発、粉じん爆発、蒸気爆発、凝縮相の爆発などの中のどの形態の爆発が起こったかを推定する。さらに具体的には、気相の爆発では、爆燃なのか爆ごうが起こったかや、拡散燃焼かあるいは予混合燃焼か、あるいは小爆発で混合されたものが、その後により強く爆発したかなどの問題が考えられる。また凝縮相の爆発では、最初に爆発が起こったのか、あるいは分解や重合から反応が開始してその後に爆発したかや爆燃から爆ごうに転移したかなどの問題が考えられる。さらに、それらが複合した大規模な事故の場合は、発生頻度も低く、再現実験や小規模実験からは事故原因の究明が困難な場合が多い。事故に関する多くの資料と過去の異なる形態の爆発事故事例や数値的な検討をあわせて、最も起こり得ると考えられるシナリオを描くことが求められている。

化学産業も含め、事故の原因としてリストラによる人員の削減が主因のように言われている。それも一因であろうがそれで済ませてよいものではない。字数の関係上、キーワードしか示せないが、常日頃感じている幾つかの点を次に示す。　①操業、設備管理を協力会社、業者まかせにし、事業主体の安全ポリシーが欠如している

　②化学プロセスに携わってこなかったものが主体となった運転がなされている

　③取り扱う物質ならびに装置特性に対する知識、教育があまりにも不足している

　④事業主体ならびに操業現場に化学に関する知識を持った技術者が不在である

　⑤縦割り組織、もしくは複合組織に起因する情報交換不足と責任体制があいまいである

　⑥メーカー納入設備に対する受入時の詳細な点検、確認をせずにそのまま運転している

　⑦メーカーも運転現場も言われたこと、あるいは、マニュアルに記述されたことしか実施せず、

　　安全に対する感性が欠如している

　⑧安全に関する知識の属人性が強く、論理性、普遍性に欠けている

事故は複数の要因が重なり合って発生するものであり、上に示した要因に心当たりがある関係者も多いのではないだろうか。事故の根幹原因にさかのぼるとマネジメントエラーに帰着することが多い。トップマネジメントの強力な推進力が必要である。