セーフティー・はーと

セーフティー・はーと

第136号 ヒューマンエラーとペナルティ

和田 有司 <独立行政法人産業技術総合研究所・安全科学研究部門> 2011年10月6日掲載
NPO安全工学会では,保安力評価システムの構築を進めている。
保安力評価は,生産技術における安全確保の仕組み(保安基盤)とそれを活性化させる人間系(安全文化)の項目をそれぞれ評価することによって実施することが検討されている。これらの評価項目の詳細については,安全工学誌や安全工学シンポジウムでの講演で紹介されているので,ここでは省略する。

先日,この安全文化の評価項目について検討するワーキンググループで,「人的過誤(ヒューマンエラー)に対してペナルティを科さないこと」は安全文化として重要であるかどうか,という議論があった。

ヒューマンエラーに対して,ペナルティを科すことなくその原因を追及し,必要な対応をとる,というのは理想的ではあるが,実際にはなかなかそうはいかないらしい。例えば,故意にルールを逸脱した場合やうっかりミスの場合は,しっかり罰しないとダメだ,ということのようである。

残念ながら筆者は実際の現場のことはよくわからないが,それでもヒューマンエラーにはペナルティを科すべきではない,と思う。故意にルールを逸脱する行為にしても,その背景には何か原因があるはずである。手順の省略であれば,どこかに時間に対するプレッシャーがあるのかもしれないし,そもそもルールが守られにくい内容なのかもしれない,そうでなければ,なぜそのルールを守らなければならないという"Know Why"の教育が足りないのかもしれないのである。うっかりミスも,その背景には過重労働や作業のチェック体制に問題があるかもしれない。

ヒューマンエラーに対して,そういった分析をしっかりやって,可能な限り対策をとること(資金や時間の問題で手が回らないところは,理由を示して十分に注意喚起する)が大切で,ペナルティを科すことによって効果を得ようとしても,のど元過ぎれば・・・になる可能性が高いと思う。

安全文化の評価に話を戻す。「人的過誤(ヒューマンエラー)に対してペナルティを科さないこと」と言われたときに,そんなことは無理だ,という企業(や事業所)に対しては,ヒューマンエラーをどこまで分析しているか,が評価の分かれ目になるであろう。ろくに分析もしないで作業者に責任を押しつけているようではダメなのである。