4桁（わかる場合はご入力ください）

「会員種別」で「協賛団体の会員」を選択された方は、団体名をお書きください。安全工学会の法人会員、普通会員、学生会員および非会員を選択された方はご記入は不要です。

受講される講座数をお選びください。4を選択された場合は全講座一括申込み割引が適用されます。

受講希望の講座名をお選びください

講座によって受講形式を変更したい場合は、「その他」を選択し、補足欄に具体的にご記入ください。
※現地参加希望者が定員に達した場合、ご希望に沿えない場合がございます。

上記で「その他」を選択された場合は、内容を具体的にご記入ください。
　例）物質危険性講座と危険現象講座は現地、プラント安全講座はオンライン

本欄に入力されたアドレス宛に、申込み完了のシステムメールが配信されます。

上記アドレス以外に連絡先がある場合はご記入ください（申込み担当者等）。本欄のアドレスにも、申込み完了のシステムメールが配信されます。

申込み完了以降の個別連絡（当日のWeb会場へのログイン情報や、事務局からの連絡等）は、メールにてお知らせします。ご希望の配信先をご指定ください。

会社名・学校名など（特に指定がなければ、本欄の内容を請求書の宛先として使用します）。個人の方は「個人」とご記入ください。

半角ハイフンを入れてください（例：000-0000）

必ず都道府県からご記入ください。

半角ハイフンを入れてください（例：000-000-0000）。内線番号がある場合はそちらもご記入ください。

請求書類は、原則的に下記のように発行しております。請求書類に関して、特にご要望があればお知らせください。納品書等発行のご希望もこちらでご指定ください。
・発行日の日付を記載した請求書を発行いたします。
・書類はPDF版のみの発行とさせていただいております（法的にも有効です）。
・押印は原則、学会印のみです。
・領収書は発行しておりません。詳しくはこちらをご覧ください。

テキストは、各講座開講日の2～7日前に到着の予定で発送します。確実にお受け取りが可能な住所をお知らせください。お申込み後に変更される場合は、なるべく早く事務局までお知らせください。
受取人が受講者と異なる場合（例：申込み担当者にまとめて送付）は、次の「テキスト送付先住所」欄に受取人の部署名と氏名をお書きください。

「テキスト送付先種別」で「自宅」または「その他」を選択された方は、こちらに郵便番号をご記入ください。「会社（所属先 住所と同じ）」を選択された場合は、ご記入不要です。

「テキスト送付先種別」で「自宅」または「その他」を選択された方は、こちらに住所をご記入ください。「会社（所属先 住所と同じ）」を選択された場合は、ご記入不要です。
ただし、受取人が受講者と異なる場合（例：申込み担当者宛に送付）は、受取人の部署と氏名を必ずご記入ください。
・必ず都道府県からご記入ください。
・宛先住所が個人宅以外の場合、組織名、部署名をご記入ください。
開催日までに確実にお手元へお届けするために、ご協力をお願いします。

各講座、1日目の講義終了後に懇親会を予定しております。飲み物と乾きもの程度の簡単な会ですが、参加者の親睦を深め、意見交換、情報交換の場となればと考えています。
会費は1,000円程度です（当日現金払い。領収書を発行いたします）。
参加のご希望をお知らせください。
現時点の予定で構いません。開催までに変更があった場合は、お早めにお知らせください。

「他の受講者とまとめて発行」を選択された方は、まとめたい受講者名を連絡事項欄にご記入ください。「その他」を選択された方も、連絡事項欄に具体的にご記入ください。

※所属先名以外で特にご指定がある場合のみご記入ください。
　例1）〇〇県 知事　　例2）〇〇〇〇研究所 所長
本欄が空欄の場合は、参加者の「所属先」宛で請求書を発行します。

※以下は、請求ご担当者が受講者と異なる場合にご記入ください。
　例：経理部 経理グループ　会計 理子

紙ベースの書類の発行・送付をご希望の場合のみ、郵便番号からご記入ください。

［ファイルを選択］ボタンを押して、Excelファイルをアップロードしてください。
Excelファイル名には、なるべく所属先名を追加してください。