2004年12月の記事一覧

現場に着く前に入手した情報からは様々な原因が予想され，調査の目的はその推測を確実にするための証拠探しであるかのようにも感じられました．当日は被災された方がまだ手当を受けていらっしゃるということで，事故当時どのような作業が行われていて，何がトリガー（引き金）となって爆発に至ったかは明らかにされませんでした．経験的判断からいくつかの事故シナリオも予想されていますが，今後，被災者の方が元気になられ，お話が聞けるようになれば，事故発生の真の原因が解明されることと思います．

ここ数年，安全技術情報の共有や技術伝承問題への取り組み，事故事例データベースの構築などに関する研究が盛んに行われるようになりました．安全工学協会でも昨年11月に情報安全研究委員会が設立され，(1)情報利用危険予知技術の確立，(2)熟練技術者の危険予知能力の収集と外部監視系への適用などをテーマとし，今後議論が進められていく予定です．今回の調査事故にも関連していますが，事故はちょっとしたミス（勘違い）や無知（知らなかった）から発生しています．「昨日までは何も問題なかったのに・・・」というような過信が事故に結び付いた例も数多くありますし，危険であることを知らなかったために予防することを考えていなかったという問題もあります．確かに事故は偶然が重なり合って初めて（ある意味，運が悪く）発生しますが，その偶然の確率を小さくするためには，決められたことだけを決められた通りに実行するのではなく，一つ一つの作業（行動）の理由（意味）を考え，Know-how（どうやるか）とKnow-why（なぜやるか）を理解した上で，確実に実行することが要求されます．あらかじめ予測できてしまうような過去に経験した同じ種類の事故を繰り返し発生させないためにも，安全に関する情報（知見と技術）や事故事例情報を共有し，事故発生の原因追及のためだけでなく再発防止にも役に立つような環境作りを考えていく必要があると思います．

しかし，当然ながらハード対策だけでは事故防止を達成するのは現実的ではなく，ソフト対策を適切に組み合わせて安全対策を実施しているが，事故はなくならないので，各企業や事業所はソフト対策を如何に実施すべきかで腐心しておられるように見受けられる。

最近では，ISO取得や認定事業所のように，安全を担保するための仕組み作りが我が国にも定着しつつある。この仕組みはハード，ソフト両面から構築されるが，その運用が適切に行われないことによって事故が発生している。仕組みと運用については，そのバランス，整合性，持続性が重要である。立派な仕組みができると，それだけで安心して運用面に目が届かなかったり，せっかく立派な仕組みがあってもこれを運用する人が仕組みの本質や構造をよく理解しないために適切な運用ができなかったり，長い間に仕組みが変質することによって運用と整合性が悪くなったり，あるいは仕組みを運用する人の世代交代のときの伝承が悪いなどのために事故が発生している。

今後とも，安全の担保の仕組み作りが重要視されるようになると考えられるので，その運用面の配慮を怠らないようにすることが重要と考える。