セーフティー・はーと

第52号

高野研一
今朝、全国の国立大学の病院での事故防止の取組みに変化が起きているとの報道がNHKで紹介されていた。
病院での事故(顕在事象)、ささいなミス(ニアミス)、ヒアリハット(潜在事象)の分析を専門家が徹底しておこなったところ、個人の不注意というよりもむしろ組織や医療システムに係わるいわゆる「組織要因」がこれらのインシデントを引き起こしている実態がしだいに明らかにされ、担当の安全推進室の医師は衝撃を受けたという内容である。これに対するアンチテーゼとして、事故は個人がしっかり注意すれば防げるという古典的な意見がいまでも根強いが、不注意によるミスは後を絶たない。これを防止するには、精神訓ではなく、地に足が着いた組織としての対応である。そのような取組みには、「人・物・金」がかかるために二の足を踏むケースが多いが、ミスを起こしにくい、機器構造、確認システム、コミュニケーションシステムが求められる。さらに、院内従事者の負担軽減、チーム医療による相互チェックなど包括的な取組みが不可欠である。