2005年5月の記事一覧

運転手の異常な行動や，組織風土の問題はさておき，「過密スケジュールでの遅れを取り戻すために，日常的に行われていた速度オーバー」，「物理的な路線と運行計画間の整合性を無視して，現場の都合で勝手に変更された運行方法」・・・何処かで聞いたことのある話しではありませんか？そうです，JCOの臨界事故です。「プロセス，操作手順，現象の間の整合性を無視して，時間短縮のためにプロセスおよび操作手順を，現場で勝手に変更したがゆえに起きた事故」・・・，「変更管理」の問題による惨事と言っても過言ではありません。では現場では不整合を認識していたのでしょうか？一字一句は覚えていませんが，JR西日本の技術責任者が「物理的なカーブの設計スピードは，現在調査中です。」と答えていたと記憶しています。えっ？そんなこと，この情報化社会で調査することか？「何時迄，ローテクとするのか，安全管理」字余り。