2003年9月の記事一覧

病院での事故（顕在事象）、ささいなミス（ニアミス）、ヒアリハット（潜在事象）の分析を専門家が徹底しておこなったところ、個人の不注意というよりもむしろ組織や医療システムに係わるいわゆる「組織要因」がこれらのインシデントを引き起こしている実態がしだいに明らかにされ、担当の安全推進室の医師は衝撃を受けたという内容である。これに対するアンチテーゼとして、事故は個人がしっかり注意すれば防げるという古典的な意見がいまでも根強いが、不注意によるミスは後を絶たない。これを防止するには、精神訓ではなく、地に足が着いた組織としての対応である。そのような取組みには、「人・物・金」がかかるために二の足を踏むケースが多いが、ミスを起こしにくい、機器構造、確認システム、コミュニケーションシステムが求められる。さらに、院内従事者の負担軽減、チーム医療による相互チェックなど包括的な取組みが不可欠である。

消火活動というのは常に危険にさらされているが，これらは従来の知見では対応できない火災のように思える。従来工法とは違う建て方をされた建物や，従来の経験にはない可燃物の火災に対した場合にどのような消防戦術を取ればいいのだろうか。火災の研究は，研究者の数が少ないこと，実際にその火災が起こらないとニーズを理解してもらい難いことなどから技術進歩の後追いになりがちであるが，例えばRDFの性状については情報がないわけではなかった。RDFが何故発熱しているのか理由を考えてみることはできなかったのだろうか。特殊な火災に遭遇することはまれではあろうが，消防の指揮を執る者には従来以上の幅広い知識およびそれに基づく洞察力を養ってもらいたい。