第19回安全工学実験講座 参加申込み 会員種別 * 法人会員個人会員非会員 会員番号 4桁(わかる場合はご入力ください) 受講者氏名(漢字) * ふりがな * 生年月日 * ホテルの部屋割に使用します。西暦でご記入ください。(例:1970年1月1日) 性別 * ホテルの部屋割に使用します。 男性女性 喫煙有無 * ホテルの部屋割に使用します。ご希望に添えない場合もございます。ご了承ください。 非喫煙喫煙 勤務先・所属 * 会社名・学校名など(請求書の宛先として使用します。宛先に別途指定がある場合は「請求書宛名」欄にご記入ください) 勤務先・所属 部署名 勤務先・所属 郵便番号 * 半角ハイフンを入れてください(例:000-0000) 勤務先・所属 住所 * 都道府県からご記入ください。 勤務先・所属 電話番号 * 半角ハイフンを入れてください(例:000-000-0000)。内線番号がある場合はそちらもご記入ください。 勤務先・所属 FAX番号 半角ハイフンを入れてください(例:000-000-0000) E-mail * 自宅 住所 * ※当実験講座では傷害保険に入っていただきます。申請時に必要となりますので、必ずご記入ください。 自宅 電話番号 * ※当実験講座では傷害保険に入っていただきます。申請時に必要となりますので、必ずご記入ください。 請求書類 連絡事項 請求書類に関して、特にご要望があればお知らせください。・発行日の日付を記載した請求書を発行いたします。・書類はPDF版のみの発行とさせていただいております(法的にも有効です)。・押印は原則、学会印のみです。・領収書は発行しておりません。詳しくはこちらをご覧ください。 複数名申込み時の請求書発行 同じ会社で複数名を同時にお申込みいただく際は、請求書発行方法をご指定ください。「その他」を選択された場合は、詳細をご指示ください。 全参加者分を1通で発行(明細に参加者名を記入します)個別に発行その他 その他 連絡事項 請求書宛名 ※以下は、請求ご担当窓口が参加者と異なる場合にご記入ください。 本欄が空欄の場合は、参加者の「勤務先・所属」宛で請求書を発行します。 請求窓口 部署 請求窓口 担当者名 請求窓口 電話番号 請求窓口 E-Mail 請求窓口 郵便番号 以下は、紙ベースの書類の発行・送付をご希望の場合のみご記入ください。 請求書送付用 住所 次へ